Başlangıç » Nedir » Kök Neden Analizi (Root Cause Analysis) nedir ve nasıl yapılır?

Kök Neden Analizi (Root Cause Analysis) nedir ve nasıl yapılır?

Posted by: UBilişim 25 Mart 2010 Yorum Yaz

Kök Neden Analizi (Root Cause Analysis) nedir ve nasıl yapılır? Bilişim
Müşteri memnuniyeti, bir firmanın pazardaki varlığının sürekliliği için önemli bir göstergedir. Ürün iadelerinin azalması ve şikayetlere yönelik alınan eylemlerin etkinliği uygun sistem ve alt yapıları tesis etmekle mümkün olur. Bu da problemlerin kök nedenini bulup ortadan kaldırmakla mümkündür.
ISO 9001:2008, ISO 14001:1996, TS 16949:2002, HACCP Gıda Standardı ve diğer kalite yönetim standartlarının tamamında düzeltici ve önleyici faaliyetler ile ilgili iyileşmelerde kuruluşlardan hataların oluş şekilleri için kök neden analizini etkin bir şekilde yapmaları istenmektedir.

Kök nedenler, problemin arkasında yatan gerçek sebeplerdir. Bu sebepler çoğunlukla sivrisineklerden kurtulmak için ilaçlama çözüm değil, bataklığı kurutmak lazım çözümü kadar net görünüyor olsa da, ilaçlamanın dayanılmaz kolaylığı altında görünmez olurlar. Aşağıda yer alan vakalardan ilki kök neden yaklaşımının olmadığı durumu, ikincisi ise kök neden analizi ile sonuçlara nasıl yaklaştığımızı net olarak açıklamaktadır.

Olay 1: Fabrika müdürü günlük, olağan fabrika turunu atarken yerde birkaç damla yağ görür. Ustabaşını çağırır ve yağın oradan temizlemesini söyler. Ertesi gün aynı yerden geçtiğinde yağın halen yerde olduğunu görür ve ustabaşını emrini yerine getirmediği için azarlar.

Olay 2: Fabrika müdürü günlük olağan fabrika turunu atarken yerde birkaç damla yağ görür. Ustabaşını çağırır ve yerde niçin yağ olduğunu sorar. Ustabaşı çevresinde biraz inceleme yaptıktan sonra hemen başlarının üzerindeki kızgın yağ borularının birleşme yerindeki contadan sızıntı olduğunu söyler. Fabrika müdürü contanın niçin kaçırdığını sorar. Ustabaşı incelemesini yaptıktan sonra söz konusu bağlantı yerindeki contanın bir ay içinde dört defa değiştirilmiş olduğunu bakım kayıtlarından bulduğunu söyler. Fabrika müdürü, bakım sorumlusuna bu bağlantı yerinde neden bir ay içinde dört defa conta değiştirildiğini sorar. Bakım sorumlusu satın almaya bu contalar hakkında şikayette bulunduklarını, ancak contaların kullanılması ile ilgili bir emir olduğunu ve bu yüzden kullandıklarını söyler. Fabrika müdürü satın alma sorumlusuna niçin bu contaları almaya devam ettiklerini sorar. Satın alma sorumlusu contaların kalitelerinin iyileştirilmesi için iki aydır tedarikçi ile görüşüldüğünü ancak mevcut fiyat seviyesinde kalitenin daha yukarılara çekilemeyeceğini tespit ettiklerini söyler. Fabrika müdürü satın alma fiyat seviyesinin neden düşük tutulduğunu sorar. Satın alma sorumlusu ise fiyat bantlarının finans müdürü tarafından tespit edildiğini, bu yüzden daha kaliteli bir ürün alamadıklarını söyler. Fabrika müdürü finans müdürüne niçin fiyat seviyesi ile ilgili bir esneklik yaratılmadığını sorar. Finans müdürü ise üç ay önce bizzat kendisi (fabrika müdürü) tarafından yayınlanan emir ve direktifler neticesinde maliyet azaltma programı oluşturduklarını ve satın almanın da bu programa göre çalıştığını söyler. Fabrika müdürü kök nedenin kendisi olabileceğini düşünerek endişelenir.

Yukarıdaki ilk vakada hatanın nedeninin sorgulamasının yapılmadığı ve çözümünün gerçekleşmediği süreye kadar her gün ustabaşının azar işitebileceğini izlemekteyiz. İkinci vakadan da gördüğümüz gibi, kök nedene inildiğinde gerçek sebebin görünen sebeplerden ne kadar farklı olduğudur. Aslında burada gerçek sebep fabrika müdürü değildir. Çözüm yaklaşımlarında organizasyonların istemeden olayları yönlendirdiği durumlar olabilir. Yukarıda da bu durumun yansımasını abartılı ve esprili bir şekilde görmekteyiz.

Beklenmedik bir durumun belirli aralıklar ile ortaya çıkıp çözümü için kaynaklarımızı tüketmesi bir gelenek haline gelmeden kendimize şu soruları sormalıyız;
· Bu probleme neden olan gerçek sebepler nelerdir?
Bu problemin fark edemediğimiz diğer etkileri varmıdır?
Bu durumdan biz ne öğrenebiliriz?
Bunların tekrarlanmaması için ne gibi çalışmalar yapmalıyız?
Çünkü problemlerin sebep olduğu etkilerin tümünün farkında olmadan eyleme geçtiğimiz de sebepler hakkında öğrenebileceklerimiz de kısıtlı kalmakta ve çözüm etkin gerçekleşmemektedir.
Araştırmaların sıklıkla tespit ettiği durumlardan biri de endüstriyel hayatımızdaki problemlerimizin yaklaşık %95'inin proses/süreç ağırlıklı ve yalnızca %5'inin çalışan ağırlıklı olarak ortaya çıkmasıdır. Halbuki bulunan çözümlerin yaklaşık %90'a yakını ise eleman hatası/eğitimsizlik/bilinçsizlik olarak raporlanmaktadır. Neden/Niçin? Soruları, sebeplerin altında yatan kök nedenleri ortaya çıkarmak için kullanılan tekniklerden sadece biridir. Neden/Niçin tekniği, problemleri sorular sorarak açıklığa kavuşturmayı sağlar. Her cevabın arkasından tekrar tekrar neden/niçin diye sormamız gerekmektedir. Örneğin, az gelişmiş ülkelerde alkol tüketiminin yaygınlığı ya da sigara tüketiminin fazlalığı probleminin kök nedenine inmek için ilk atılacak adım, Neden/Niçin diye sormaktır. Bu süreç, her cevabın ardından kök nedene bir adım daha yaklaştığımız sürece Neden/Niçin sorusu ile devam edecektir.

Niçin kök neden analizi yapmalıyız?

Problemlerin gerçek çözümlerine ulaşmak, problemin varoluş nedenlerini öğrenmeyi sağlar.
Probleme nelerin sebep olduğunu analiz etmeden; iyileştirmeler planlamak ve gerçekleştirmek, kaynakların ve zamanımızın yanlış ve sorumsuz kullanılması ile sonuçlanır.
Kök neden analizi, sorunların doğru anlaşılmasını sağlayarak kurumda sahiplenmeyi artırır.
Kök neden analizleri sonucu bilgi seviyemizin, farkındalıklarımızın ve davranış, biçimlerimizin değişmesi ile hedeflerimizin de olumlu yönde gelişeceğini izleyeceğiz.
Problemlerin gerçek sebeplerine inmek için etkin düzeltici ve önleyici faaliyetleri gerçekleştirmeden önce sistematik bir problem çözme yaklaşımı ile etkileri detaylı olarak analiz etmek ve verileri toplamak kök nedeni bize daha da yaklaştıracaktır. Unutmamamız gereken bir nokta da, işletmelerin yenilikçi yaklaşımları, pazarda var olmalarının bir ölçütüdür.
Kaynak: Erhan Uysal tarafından http://www.erhanuysal.com/ERHAN/id12.htm web sitesinde yayımlanan “Kök Neden Analizi ve Kalite Yönetim Standartlarındaki Yeri” makalesinden derlenmiştir.



2010-03-25

Bir Cevap Yazın

E-posta hesabınız yayımlanmayacak. Gerekli alanlar * ile işaretlenmişlerdir